患者가 醫師에게 거는 期待

환자는 의사를 찾아올 때 그것이 첫 번째 건 이러 번째 건 그는 아래와 같은 것을 기대하고 오는 것이다.

첫째, 의사는 무엇이 건강하다는 것이며 무엇이 병이라는 것임을 잘 알고 있어 환자에게 확연하게 이 둘을 구별해 주고 그가 납득할 수 있는 말로 설명해 줄 수 있는 사람으로 여긴다.

둘째, 의사를 환자인 자기를 도와 줄 수 있는 사람으로 여긴다. 의사는 환자인 자기가 말하는 증상을 상세히 들어주고 물어주고 잘 파악한 다음 거기에 대해 무엇을 어떻게 조사해야 할지 알고, 또 진단이 내려진 병에 대해 치료할 줄 아는 사람으로 생각한다.

세째, 의사는 진단하고 치료하는 과정에 환자를 되도록 참여시켜 그 일을 같이 해 나가게끔 하는 사람이라 여긴다.

醫師의 處身

의사는 환자를 샅샅이 살펴본 뒤에 모든 것을 종합해 병을 잡아내고 거기에 가장 알맞은 대처법을 환히 알고 있는 사람으로서 존경을 받는다. 그러면 의사는 무엇으로 이 같은 환자의 기대에 대응하는가?

① 병력청취
환자에게 마음 놓고 할 이야기를 다 하고, 또 그 이야기를 열심히 들어주는 것이 의사가 취할 가장 필수적인 처신이다. 의사가 기술적으로 어떻게 시간은 써서 상대방의 병력을 잡아내느냐가 관점이기 때문에 무조건 시간만 많이 들인다 해서 되는 것은 아니다. 신체질환인 경우 경험을 쌓은 의사는 대개 15분 정도의 시간만 들이면 병황의 전모를 대략 파악할 수 있다. 그래서 구미에서는 의사의 외래진료시간을 환자 한 사람 당 15분으로 잡아놓고 예약을 받고 또 거기에 맞춰 행한다. 이것은 초진이건 재진이건 똑같다. 그러나 근래 한국에서는 환자들이 종합병원으로 폭주하는 현상이 있어 '2시간 대기, 1분 진료'라는 기가 찬 모습이 있는데, 이런 상황에서는 온당한 의사 환자관계가 이루어질 수가 없다. 늘 와서 병세를 잘 아는 재진환자라면 굳이 15분씩 시간을 낼 필요가 없지만 그렇다고 1분에 끝낸다 해서는 말이 되지 않는다.

② 이학적 검사
의사 환자관계를 크게 좌우하는 것이 바로 이것이다. 진찰하기 전에 어느 부위를 진찰할 것이며 왜 그렇게 하는가를 미리 일러주는 습성을 가급적 갖도록 한다. 그래야 환자가 더 안심하고 의사를 존경한다. 진찰할 때 의사가 자칫 얼굴을 찡그리거나 '찟찟!' 하는 소리를 낸다면 예민한 환자는 자기가 중병에 걸린 것으로 오해하며, 또 겁이나 의사에게 왜 그랬는지를 감히 묻지도 못한다.

③ 임상검사
의사는 환자에게 미리 왜 그런 검사를 하는지를, 그리고 어떻게, 어디서 하는지를 자상하게 일러주어야 한다. 임상검사를 실체 실시하는 사람들은 환자 입장에서 보면 자기 의사가 아닌 다른 의사나 기사들이기 때문에 긴장을 하기 때문이다.

④ 동료의사의 경험
현대의학은 주치의가 혼자서 독불장군처럼 모든 문제를 다 해결하지 못함을 말해주고 있으므로, 의사는 타과의에게서 자문을 구해야 될 경우가 많다. 이때도 미리 환자에게 그 이유를 설명해 주고, 또 침착하고 자신있는 태도를 취한다.

⑤ 의사자신의 인생경험
인간으로서 자기가 경험한 모든 것이 모르는 사이에 환자진료에 작용한다. 예컨대 가난하게 자란 의사는 꼭 필요한 검사라도 비싼 것이면 환자에게 강하게 권고하지 못할 수가 있고, 반대로 돈 걱정 않고 자란 의사는 쓸데없는 갖가지 검사를 하도록 환자에게 밀어대며 주춤대는 환자를 보고서는 혹 의사의 말을 거역하는 것으로 지레짐작할지도 모른다.

⑥ 의사 환자의 상호협조
환자에게서 협조를 잘 얻으려면 우선 설명을 잘 해주어야 하는데, 상당수의 의사들이 이를 잘 못한다. 환자 수준에 맞게, 그들이 알아들을 수 있는 용어를 써서 쉽게 풀이해서 설명해 주어야 하는데도 의사는 자칫 의사끼리만 쓰는 어려운 학술용어를 써서 간단하게 만해 주는 버릇이 있어서 문제다. 또 설명한 잘 해주어도 곤란하다. 그 다음에는 그 병이 환자가 가진 병이지 의사의 병이 아니라는 것, 위기에 놓인 것은 환자의 생명이지 의사의 생명이 아니라는 것을 환자가 기분 상하지 않게 그리고 강력하게 심어주어서 환자 편에서 먼저 '나도 병과 싸우려는 모든 노력을 다 할테니 선생도 협력해 달라 ' 는 식의 협조요청이 나오도록 할 일이다. 그렇지 않고 의사가 먼저 '몽땅 다 내게 맡기시요'라고 나오면 환자는 모든 책임을 의사에게 넘긴 뒤 자기는 투병의 노력을 하지 않으며, 병황이 악화된 뒤 의사를 원망하고 책임추궁을 하기 때문이다.

初診의 重要性

혼기에 있는 남녀가 맞선을 볼 때 첫인상이 중요하듯이 환자 역시 의사를 찾아올 때 첫인상이 매우 중요하다. 전화를 받는 안내원,또는 접수구의 안내원의 목소리와 태도가 명랑하고 상냥하냐 부터가 환자의 마음에 큰 영향을 준다. 그래서 이런 위치에 있는 직원을 상냥한 마음씨에 깨끗한 복장을 하는 사람으로 두어야 한다. 진료환경도 중요하다. 환자는 이 환경을 놓고 자기가 의사에게서 받게 될 대우를 미리 짐작한다. 의사 역시 인간인지라 간혹 환자를 보는 장소를 달리하는 수가 있다.

환자는 의사의 조그마한 친절에도 무척 감사해 한다. 들어올 때 의사가 일어나서 맞는다 든지, 안락한 의자에 앉으라고 권한다든지, 나갈 때 방문 앞까지 전송한다든지 하는 친절과 예의를 베푼다면 감격할 것이다. 진찰 중에 전화가 자주 걸려 온다든지, 의사가 다른 데에 관심을 돌린다든지 하면 환자는 속으로 자기 시간을 빼앗는 이런 것에 분개할 것이다. 의사의 복장도 중요하다. 깨끗한 복장, 정중한 의관을 하고 환자를 맞는다면 일단 환자는 안심한다. 그렇지 못할 때는 환자는 함부로 자기를 대한다고 볼 것이다 .의사가 아무리 의술로 고명하고 고매한 인품을 가졌다고 하더라고 환자가 이를 느끼고 알기까지는 오랜 시간이 걸리는데, 우선 초진 때부터 나쁜 인상을 받게 되면 다음에 오지 않는 고로 의사의 그 모든 다른 장점이 별 소용이 없다. 환자는 또 대기실 분위기에도 관심을 가진다. 누추하고 비좁은 대기실, 싸구려 장식들이 지저분하게 걸린 대기실은 환자들은 싫어한다. 반대로 너무 고급스럽게 꾸민 대기실을 보면 환자는 앞으로 내야 할 고가의 진료비를 걱정해 지레 겁을 먹는다.

醫療制度의 社會化가 醫師 患者關係에 미치는 影響

의료가 완전히 사회화된다면 좋은 점도 많지만 나쁜 점도 많다. 사회화된 의료는 특히 의사 환자관계에 부정적으로 막대한 영향을 다음과 같이 미친다.

① 조금만 아파도 또는 아플 듯 말 듯해도 공짜나 염가라서 쉽게 의사를 찾아오므로 환자수가 증가한다. 따라서 의사가 환자 개개인에게 할애하는 시간이 짧아져서 진정한 의사 환자관계 가 형성되기 어렵다.

② 의사에 대한 대우가 충분치 못하다.

③ 의사의 선택이 지나치게 제한되어 있고 한편 의사의 진료상 규제 때문에 의료의 질적 저하 가 초래된다.

④ 환자의 교육에도 결함이 있다. 환자는 사회에 대한 의무보다 권리를 더 훨씬 강하게 주장 한다.

의식적 측면에서 볼 때 의사 환자관계에는 다음과 같은 3가지 기본유형이 있다고 미국 Syracuse 소재 New York 주립대학 정신과교수 Szasz & Hollander(1975)는 이렇게 말하고 있다.

① 능동 수동형
의사가 앞장서 능동적으로 환자를 꼼짝 못하게 이끌어가는 관계로, 역사적으로 보면 가장 오래된 유형이다. 근대의학에서는 외과수술, 마취, 혼수상태와 성망상태의 치료, 급상응급치료와 같은 경우가 이에 해당된다. 이때 양자관계의 원형은 부모와 자식간의 관계다.

② 지도 협조형
근래 임상에서 실제로 많이 보는 형태로서, 예컨대 급성감염 때 의사가 환자에게 이렇게 이렇게 하라고 지시할 때 환자가 이에 복종해 권고대로 따르는 형태이다.

③ 공동참여형
의사와 환자가 서로 동등함 힘을 가지고 동반자로서 공동목표를 달성키 위한 연합체를 이루는 형태로 원형은 어른과 어른간의 관계다.

醫師 患者關係의 無意識的 側面 --- 轉移와 逆轉移

轉移
과거 타인과의 대인관계에서 가졌던 무의식적 느낌 감정이 그 사람이 아닌 지금의 다른 사람에게로 부지불식간에 옮겨오는 것을 '전이'라 한다. 이 때 말하는 과거의 대인관계란 대개 어려서 자기를 둘러쌌던 중요인물들과의 대인관계가 되는데, 부모 친척들 선생님들이 그 중요인물이 되고 그 중에서도 특히 부모가 많다. 사람이 병이 나면 마음이 약해지기 때문에 퇴행이 잘 되고 따라서 환자는 의사에게 그런 전이의 현상을 잘 일으킨다. 즉 환자는 의사를 대할 때 부지불식간에 자기 부모를 대하던 것과 같은 심정으로 대하는 경우가 많다.

그렇게 때문에 아이들에게 신뢰받던 부모 밑에서 큰 사람들은 커서 병이 나면 찾아가는 의사를 부모처럼 신뢰한다. 그렇지 못한 부모 밑에서 큰 사람은 환자가 되어도 어려서의 영향 때문에 의사를 불신하고 골탕 먹이려 한다. 또 어려서 부모에게서 사람받고 인정받는 것에 굶주리며 자란 사람이 환자가 될 때 그는 그 굼주렸 던 바를 의사에게서 받으려는 무의식적 소망이 부지불식간에 작용하여 자기 병세를 올바로 말하는 것이 아니라 의사가 듣기 좋아하는 쪽으로 왜곡 변경 삭제해 말할 수도 있다. 또 어떤 환자는 어려서 자기 부모를 보듯 의사를 전지전능 막강한 존재로 우러러 보는데, 그러다가 치료가 조금만 잘못 되어도 실망이 커서 의사에게 정도에 지나친 화를 낸다.

전이란 현실상황에서 볼 때 조리에 맞지 않고 또 그 감정의 정도가 격하며, 일단 생긴 전이는 오래간다.

치료를 해주는 사람에 대해 사랑 존경과 같이 좋은 느낌의 전이가 일어났을 때 이를 긍적적 전이라 한다. 이 때 환자는 자기 의사를 '세상에서 제일 용한 의사'라고 믿는다. 어려서 부모를 즐겁게 해드리려 했던 것처럼 환자는 이번에는 자기 의사를 즐겁게 해주려고 애쓰며, 또 부모를 따랐듯이 의사를 따른다. 어떤 때는 의사를 만나기도 전에 소문과 명성에 눌려 의사를 존경한다. 그러나 이런 긍정적 전이는 자칫 그 반대가 되는 부정적 전이로 변하는 수가 있으니 의사는 특히 조심해야 한다. 대체로 말해 환자가 정도가 심하지 않은 긍정적 전이를 가졌다면 병치료에 크게 도움이 되기 때문에 의사를 환자의 그런 전이를 굳이 없애주려고 노력할 필요는 없다.

醫師의 特徵이 轉移生成에 미치는 影響

사람마다 특징이 있듯이 의사 역시 특징이 있는데, 그것들 중 어느 한 두 가지가 환자가 평소 품어오던 그 어떤 감정요소를 처음부터 건드려 전이가 생성되는 데에 강력한 영향을 미칠 수 있다. 그런 특징들 중 중요한 것 몇가지를 나열하면 다음과 같다.

① 문화배경
같은 사회문화배경을 가진 의사를 만나면 환자는 '말 안해도 우리 속사정 훤히 알겠거니!'라는 심정이 절로 우러난다. 그렇기 때문에 미국 이민간 교포들이 병이 나면 한국계 의사를 찾으려 하고, 서울에 사는 경상도 사람은 경상도 출신 의사를 만나면 반가워 한다.

② 성
의사는 대개가 환자에게 부모 두 사람으로 부각되지만 그래도 다소간의 의사의 성에 따라 차이가 있다. 남자의사는 좀더 아버지 같은 존재로 부각되고, 여의사는 쉽게 모성적인 존재로 부각되므로 환자는 자기도 모르게 어쩔 줄 몰라하는 어린 아이처럼 처신한다. 때로 여의사는 환자에게 성적인 면에서 그 어떤 환상을 주기도 한다.

③ 년령
일반적으로 환자들은 '듬직한 의사상'을 지니고 있으니 중년의사로서는 이런 점에서 마음이 그 중 편하다. 따라서 젊은 의사들은 '환자들이 나를 새파랗다고 보지 않을까?', '노인환자들이 나를 자식이나 손자로 취급하지 않을까?' 라는 거이 나서 일부러 나이들게 뵈려고 돗수 없는 안경을 쓰거나 콧수염을 기르는 경우가 더러 있지만 이 모든 것이 의사들이 지레 짐작한 것이다. 실은 환자들은 심리적 퇴행상태에 있기 때문에 대개는 의사 나이에 관계 없이 상대를 부모로 보고 있다.

逆轉移

의사가 어려서 자기를 둘러쌌던 인물들과의 관계에서 느꼈던 감정을 지금 눈 앞에 앉은 환자에게로 옮겨온 현상을 역전이라 하는데, 여기에도 물론 환자의 전이에서처럼 긍정적 역전이와 부정적 역전이가 있다. 이 역전이 역시 조리에 맞지 않는 감정으로서, 긍정적이든 부정적이든 서무 세면 환자를 당황케 만들고 치료가 원만히 진행되지 않는다. 노인환자들에게는 자칫 부모를 대하듯 하는 역전이가 의사들에게 잘 일어나는데, 특히 젊은 의사에게서 그렇다. 전공의들의 상당수는 경제적으로 아직도 부모에게 의존하지 않을 수 없는데 만약 그런 의존문제때문에 부모에게 양가감정을 심히 지닌 경우라면 의사는 자기가 보는 중 노년환자들에게 비슷한 양가감정을 갖고 대할 것이니 당하는 환자는 난처하다. 환자가 의사를 전지전능의 존재로 우러러본다면 의사는 자기도 모르는 사이에 '좋은 부모가 귀여운 자식을 다루듯이' 상대를 대한 위험이 생긴다. 의사는 동료의사가 병 났을 때 대수로운 것이 아니라는 쪽으로 가볍게 판단해 버리는 경향이 있는데 이는 무의식에서 동료와 자기를 동일시하기 때문이다. 노력은 할대로다 했는데도 환자가 사망하는 수가 참 많다. 그런데 이런 경우 때로 의사는 심한 죄책감을 느끼는 바, 이는 역전이 때문이다.

가짜 약 또는 거기에 맞지 않는 약을 의사가 효험있는 것처럼 하여 주는 경우에 환자가 거기서 효험을 보는 것을 위약효과라 하는데, 이는 임상에서 자주 보는 형상이다. 지금까지 이런 위약에 잘 듣는다고 평판이 나 있는 경우는 두통, 기침, 고초열, 감기, 오심구토, 배멀미, 당뇨병 대의 혈당조절, 소화성궤양, 저항성 천식, 수술후동통, 류머티즘양관절염, 근육이완, 불안, 우울증이다. 그리고 특히 스트레스와 동통이 심한 환자일수로 더 잘 듣는다.

그 작용기전으로는 다음 3가지를 들 수 있다. ① 피암시성 ② 환자의 의사와 병원에 대한 신임 ③ 조건반사

위약이 늘 좋은 효과만 내는 것은 아니다. 때론 부작용을 일으키기도 하는데, 그 중 많이 나오는 것이 중추신경계의 억제활동(어지러움, 쇠약감, 운동성 지체, 피곤감, 무거운 다리)이다. 그리고 기타 두통 중추신경계의 자극(신경과면 불면증), 오심, 변비, 입마름, 위장증상, 식욕부진 등이 있다.

藥物治療에서 僞藥效果에 關與하는 諸因子

같은 가짜 약이라도 경우에 따라 그 효과가 더를 수 있는데, 여기 관여하는 제인자는 다음과 같다고 미국 Maryland 대학 정신과 교수 Balis(1978)는 여러 연구조사의 결과를 간추려서 말한다.

① 맛없는 약보다는 쓴맛나는 약이, 무색보다는 요란한 색깔은 한 약이, 알이 작은 적보다는 큰 약이, 또는 아주 작은 알명이의 약이, 먹는 약보다는 주사약이 위약효과가 더 크다. 위약의 부작용은 량이 많을수록 더 잘 생긴다.

② 투약환경에 따른 인자: 시끄럽거나 번잡해 환자가 긴장을 느끼는 그런 분위기에서 줄 때는 약효가 적고, 주위에서 약효를 높이 평가하는 환경에서는 효과가 크다.

③ 의사와 관계된 인자: 약효를 신봉하는 의사가 주는 약은 효험이 높다.

④ 환자와 관계된 인자: 위약효과는 남자에게서 더 높으나 진짜 약의 효과는 여자에게서 더 높다. 위약효과는 기혼자 과부 홀아비보다 이혼별거자에게서 더 높다. 교육정도가 遼은 여자와 사회경제적으로 하류에 속하는 여자들이 약믈 치료 때 도중탈락되는 율이 높다. 위약의 부작용은 사회경제적으로 상류층보다 하류층에 많고, 또 여자이게서 많다. 평소에도 약 먹기 좃아하는 사람들에게서 그렇지 않은 사람에서보다 위약효과가 높다. 의사에게 부정적 전이를 품은 환자들이 부작용을 더 많이 호소하는데, 이는 자기 의사가 싫고 실력없다는 말을 이런 방법으로 표시하기 때문이다. 가벼운 우울중의 초기에 위약효과가 좋고, 평소에 몸걱정 건강걱정을 잘 하지 안던 사람일수록 병이 나면 효험을 잘 본다. 성격적으로는 외향적인 사람, 잔걱정 잘하는 사람, 미숙한 사람, 수동적인 사람, 비지적인 사람이 위약에 더 잘 듣는다.

의사들의 '모범환자'라고 좋아하는 환자란 남에게 기대지 않고, 열심히 나으려고 노력하고, 스스로 앞길을 가려나가고, 사고가 논리적 합리적이며, 의사를 대할 때 어른 대 어른으로 대하며, 의사의 권고에 감정적인 과잉반응을 보이지 않는 사람들이다. 그런데 평소 의사들은 자기들이 바로 그런 사람들이라는 자화상을 지니고 있는 고로, 결국 의사들이 좋아하는 환자란 자기네와 같은 사람들인 것이다.

醫師勸告에 따라주지 않는 患者

다루기 편환 환자들만 밤낮 의사에게 와 주면 얼마나 좋을까마는 현실은 그렇지가 않다. 의사의 권고를 따른다는 것은 그 사회에서 의사가 사회적으로 얼마나 존경을 받느냐에도 다소는 달려있는데, 이 점에서 서양 쪽은 수백년의 전통이 있어 의사가 존경받는 상류직업인으로 행세를 해왔는데에 비해 동양 쪽은 이보다 좀 낮은 사회적 지위에 있어 왔으므로 환자들이 의사를 따르지 않는 경킱이 한층 더하다. 한국도 이조시대에는 의사가 '중인'에 속하여서 지체높은 양반댁 마나님의 진맥은 손목에 매단 실의 끝으로밖에 못하였을 만큼의 정도였으니 아무리 금세기에 들어온 서의학이 판친다고 하지만 일반 대중의 생각하는 의사상은 확실히 서양 쪽만 못하다.

의사권고를 따르지 않는 형태는 수없이 많지만 그 중 동서양에서 공통적으로 흔하다고 꼽을 수 있는 경우란 대개 이렇다. 즉 약 處方전을 받았지만 약을 짓지 않고 그대로 돌아가는 경우, 지어온 약을 임의로 늘리거나 줄여서 먹는 경우, 웃어른 동네사람의 말에 넘어가 의사가 말해준 대로 지키기 않는 경우, 효력없는 약을 턱없이 비싸게 샀다면서 스스로 결정해 먹지 않는 경우, 병세를 중하게 보는 의사에 놀라 자기가 그런 리없다면서 병을 부정하는 경우, 예약 후에 나타나지 않는 경우, 의사의 권고에 반해 조기퇴원을 하는 경우가 바로 그것이다.

대개 환자들의 ⅓이 이렇게 의사의 권고에 따르지 않는다는 것인데, 예로 결핵환자들을 대상으로 조사한 미국 어느 외래진료소의 통계를 보자. 즉 의사가 물었을 때 환자들 95%가 규칙적으로 복약한다고 대답하였는데, 이를 지켜본 의사는 80%의 환자들만이 지시대로 복용할 것이라고 깎아서 말하였다. 그런데 그 뒤 환자들에게 일제히 소변검사를 해서 그 속의 약성분을 검출해보니 단지 70%의 환자들만이 복용 중이었다 한다.

어떤 특징을 가진 환자들이 의사의 권고에 잘 따르지 않는가? 미국 Colorado Health Sciences대학 정신과 및 예방의학 교수 Mumford(1981)는 그간의 연구조사 결과를 토대로 이렇게 말한다.

의사의 권고에 잘 따르지 않는 환자들의 특징

①여자환자가 남자환자보다 의사의 말을 더 안 듣는다.
②사회경제적 하류층 일수록 더 안 듣는다.
③중병을 앓는 사람일수록 안 듣는다.
④사회생활에 적응하는 둥 마는 둥 겨우겨우 기능을 유지하는 사람일수록 안듣는다.
⑤돈 많은 사람들이 없는 사람들보다 조기퇴원을 더 잘 한다.
⑥의사의 시간을 많이 뺏는 환자일수록 그 뒤에 오지 않는다. 이는 미국 어느 종합병원 산부인과의 피임상담소에서 나온 통계로서 의사와 간호원의 시간을 평균보다 4배 이상 빼앗었던 여자환자들이 그 뒤에 오지 않더라는 것이다.

의사가 싫어하는 환자란 어떤 부류의 환자들인가?

일본 Upjohn사에서 출판된 「환자씨의 환자학」이란 일반계몽용 책자에는 의사들이 싫어하는 환자들의 모습이 이렇게 실려 있다.

①환자의 안색을 보아야 하는데도 짙은 화장을 하고 오는 환자.
②한결같이 끝날 때쯤 빠듯이 대어오는 환자.
③불완전한 의학지식을 휘두르는 환자.
④의사가 아무리 노력해도 더러는 고치지 못할 병이 있다는 것을 이해해 주지 못하는 환자.
⑤교육자와 경찰관의 직업을 가진 환자.즉 학교선생은 의사를 학생취급해 강의조로 대하고, 경찰관은 범인을 심문하는 태도로 의사에게 말한다.
⑥스스로 나으려고 노력하지 않는 환자.즉 치료책임을 의사에게만 지우고 자기는 공동노력을 않는 환자와 약보다 섭생이 더 중요함을 모르는 환자.
⑦병세가 좋아지고도 의사에게 연락해 주지 않는 환자.

환자 가운데는 더러 진료하는 의사를 유혹하는 사람이 있다. 진찰대 위에 누워 노골적인 몸짓으로 유혹하려 들기도 하고, 의사의 사생활에 대해 자꾸 물어오는가 하면 '밖에서 만나 차라도 나누면서 인간적인 면에서 친해 보고 싶다'는 경우도 있고, 묘하게도 은근히 바짝 조여오는 경우도 있고, 또는 환자 자신은 전혀 의식에서 이를 못 느끼지만 그런 행동을 하는 수도 있다. 퍽 드물지만 '같이 잠자리에 들고 싶다'고 노골적인 표현을 해오는 환자를 의사라면 평생 서너번은 겪는다. 의사 역시 사람인지라 이런 경우 덩달아 성적으로 흥분하는 경우가 절대로 없다고는 말 못할 것이지만, 대개 그런 경우 의사는 당황하고 놀라고 뒤이어 화가 나며, 그래서 기를 쓰고 그런 환자를 피하려 든다. 그러나 이때 의사가 처음부터 피하기만 한다면 그는 환자 심리의 내면 깊숙히 있는 '의사와 좀더 특별한 의미에서 의사소통을 하고 싶어하는 '이유를 캐보고 또 선도해 줄 수도 있는 기회를 놓치고 마는 것이다.

그러면 환자는 의사를 왜 유혹하는가, 그 깊은 의미와 까닭은 무엇인가를 생각해 보기로 한다. 즉 원인론이다.

첫번째 원인은 환자가 원하는 것이 실은 성적관계가 아닌 친밀한 인간관계라는 것이다.
대개의 경우 환자는 최근 사생활에서 그 어떤 중요한 인물과의 인간관계가 부괴하였다는 배경이 있다. 예로서, 바람을 오래 핀 남편과 근래 별거 중인 여자가 외롭고 슬프고 또 남편에 대한 복수심도 생긴 나머지 '나라고 못 할 것은 없지 않느냐!'라는 심경에서 의사를 유혹하는 경우가 있는데, 이 때의 그녀는 실은 우울증에 빠져 있는 것이다. 그러니 의사는 이때 그녀의 인생사와 우울증에 초점을 맞춰 이끌어 나간다면 치료적으로 훌륭한 일을 할 수 있는 것이다.

둘째 원인은 열등감에서다.
특히 신체질환으로 인해 환자의 체상이 변하면 따라서 열등감이 잘 생긴다. 그럴 때 환자는 자기 몸을 시험해보고 또 열등감을 극복키 위한 한가지 방법으로서 의사를 유혹한다. 예컨대 최근 결장조루술을 받아 대변을 항물은 통해서가 아니라 복부에서 직접 뽑아내게 된 청년이 여의사를 유혹하는 행동을 한다.

셋째 원인은 히스테리성 성격에 있다.
주로 여자의 경우가 해당되겠는데 이런 환자는 오랫 동안 그렇게 유혹적으로 남자들을 대하는 습성이 붙어 있다. 그러나 이들은 겉과는 달리 성행위에 흥미를 갖고 있는 것은 아니고, 내심에서는 재롱도이 소녀가 아빠를 사랑하는 심경에서 의사를 바라보는 고로 이것을 모르는 의사가 막상 받아들이려 했다가는 펄펄 뛰면서 걷어차는 그녀에게 대망신을 당한다.

넷째 원인은 정신병에서다.
이때 환자가 갈구하는 것은 성이 아니라 인간관계를 통한 교수이다.

다음은 대응책이다.

첫째, 성적으로 추근 대면서 접근해오는 환자의 언행을 무시하고 오로지 치료에만 전념하는 방법이 있다. 이 방법은 성격적으로 유혹하는 습성이 붙은 환자들에게 통한다. 의사가 관심을 토이지 않으니 환자는 제풀에 물러나고 서서히 올바른 의사 환자관계로 길을 잡아 간다. 그러나 급격히 변하는 인간사에서 오는 스트레스를 받고 있는 환자들의 경우에는 이 방법이 별로 도움이 안 된다.

둘째 방법은 공감을 갖고 환자가 왜 그러는지를 캐보는 것이다.
이 방법은 평소에는 그렇지 않았다가 느닷없이 유혹적으로 나오는 환자들에게 요새 개인 생활상에 무슨 중요한 변화가 있었는지를, 특히 남녀관계에서 중대변화는 없었는지를, 최근 실직했거나 유달리 병 걱정을 많이 하고 있는 것은 아닌지를, 근래 성기능에 무슨 이상이 온 것은 없는지를 정면으로 대놓고 물어보는 방법이다. 그러면 환자는 대답을 하는데 이러는 사이에 그 유혹적 자세가 슬며시 사라진다. 많지는 않지만 이러면 환자가 더 노골적으로 나오는 수가 가끔 있는데, 그렇다면 의사는 '혹 나를 성적으로 좋아하는 것은 아니냐?' 고 단도 직입적으로 묻고 나서 "자, 왜 그렇게 되었는지 그 자초지종을 같이 한번 생각해 볼까요?"라면서 차분하게 상대방 눈을 들여다본다.

여의사들은 진찰받는 남자환자가 발기하는 현상을 가끔 경험한다. 이 때 여의사는 당황하겠지만 되도록 마음을 진정해야 한다. 취할 수 있는 방법은 이를 무시하고 그대로 진료를 강행해 나가는 것이 있는가 하면, "몇 분 있다가 다시 진찰을 계속하면 어떨까요?"라고 환자에게 물어봄으로써 당황한 환자를 안심시키는 길도 있다. 그러나 더러는 그래도 노골적으로 접근하는 환자도 있는데, 그럴 경우는 왜 그러는지를 물어보고, 그래도 정 안 되겠으면 본때를 보여주어야 한다.

세째의 대응책은 의사 스스로 자기 자신의 마음상태를 알아서 간혹 어떤 환자를 향해 일어나는 성적 욕망을 누룰 줄 아는데에 있다.
의사도 사람이긴 하나 자기의 직접적 위치와 자기 상태를 알면 이럴 때의 해결책이 자연스럽게 나온다. 의사 자신이 근래 부부금슬이 좋지 않거나 또는 스트레스를 받을 만한 일에 봉착하였거나 하면 부지불식간에 다소곳한 환자를 자기문제 해결의 반려자로 삼고 싶은 심경이 잘 생긴다. 만약 자기를 주체 못할 정도로 문제가 심각해지면 의사는 반드시 동료의사와 이를 의논하여야 한다.

화내는 患者

까닭없이 화내거나 정도가 지나치게 화를 내는 환자들이 더러 있다. 또 특별대우와 특별한 약을 요구하면서 떼를 쓰는 환자와, 의사에게 겉으로는 긍정적으로 대하는 듯 하면서도 막상 때가 되면 의사의 권고를 요 핑계 저 핑계 대고 따르지 않는 환자들이 있다. 이런 환자들을 만나면 의사도 화가 난다.

환자가 의사에게 화를 내는 깊은 원인은 첫째가 대인관계에서 입는 상실 때문이요, 둘째가 스스로의 열등감에서이다.

이 때 의사로서 취할 바람직한 대응책은 이러하다.

① 우선 자신부터 화를 참는다.
② 그런 환자를 만나기 전후로 의사는 미리 자기의 감정을 동료 의료진에 이야기하면서 화를 발산시켜서 정작 환자를 만날 때는 중립성 객관성을 유지하도록 노력한다.
③ 환자가 의사 개인에게 화를 내고는 있지만 실제 내심에서는 다른 사람과 다른 일에 화를 내고 있다는 것을 명심한다.
④ 성격적으로 화 잘 내는 환자나 만성적으로 화나 있는 환자들과는 가까이도 하지 말고 멀리도 하지 않는다. 이들은 남과 가까워 지는 것도 겁내고 남들에게서 소외되는 것도 겁내는 사람들이기 때문이다. 가까워지는 것을 겁내는 환자에게는 의사가 그를 어른 대 어른 식으로 대함으로써 어린이 취급을 않는다는 것을 은근히 강조한다. 환자는 자기가 남에게 의존하는 상태에 빠질 것을 두려워하고 있기 때문이다. 반대로 의사와 멀어지는 것을 겁내는 환 자에게는 의사가 시간을 좀더 내주고, 좀더 친절히 그리고 자상스럽게 보살펴 주는 태도를 취한다.
⑤ 열등감을 가진 환자에게는 환자가 치료하는 주인임을 강조해 주면서 좀더 그의 사람됨을 존 중하는 태도를 취한다.
병실선정 복약시간 치료시간 문병객 선별 같은 것에서 환자가 다소간 제 주장을 내세워 바꿀 수 있도록 하면 좋다.

手術받기를 拒否하는 患者

수술을 해야 하는 데도 환자가 거부하여 못하는 경우가 가끔 있어 의사의 애를 태운다. 이런 환자는 크게 다음 4가지 이유 중의 어는 하나 때문에 그러는 것이다.

① 환자가 즉음 신체손상 의존성 동통을 심히 두려워하기 때문이다.
② 병황의 진실을 인정하려 들지 않기 때문이다.
③ 정신병과 기질적 뇌증후군으로 현실판단을 잘 못하는 까닭이다.
④ 수혈의 종교적 입장에서 절대 용인치 않는 '여호와의 증인' 같은 특수종교에 몰입해 있는 경우 다. 이렇게 해서 수술을 하지 않겠다던 환자가 주위의 압력 설득 때문에 마지못해 수술받은 경 우 그 경과가 처음부터 순탄하게 받아들여 수술받은 환자들에 비해 좋지 않으며, 또 합병증도 더 잘 생긴다.

그래도 의사들이 지키는 의료윤리는 아직도 다른 직종의 윤리관과는 비교 안 되게 고매하다. 의사들 사회에서 의사로서 저러면 안 된다고 하는 그런 의사는 어떤 사람일까라는 것이 궁금하여 미국 Utah 대학교 의과대학 명예학장 Price등은 동주에 사는 372명의 의사들에게 설문지를 돌려 '나쁜 의사'라는 정의를 내리게 하였던 바, 거기서 나온 '10대 악덕의사상'은 다음과 같았다.

10大 惡德醫師象

① 환자를 얼렁뚱땅 소홀하게 취급하는 의사.예컨대 항생제 주사를 함부로 놓는 의사.
② 고소를 잘 당하고 툭하면 경찰에 불려 다니는 의사.
③ 잘 속이는 의사.
④ 알콜중독자인 의사.
⑤ 마약중독자인 의사
⑥ 함부로 진단을 잘 내리는 의사.
⑦ 비윤리적·비직업적 처신을 하는 의사.
⑧ 여자환자에게 음란하게 구는 의사.
⑨ 새로운 의학지식의 습득을 게을리 하는 의사.
⑩ 쉽게 나을 병도 질질 끌면서 치료하는 의사.

10大 準惡德醫師象

① 예의없이 남 생각 안해 주는 의사.
② 근무한다고 표를 해놓고도 그 시간에 자리를 비우는 의사.
③ 뒤에서 다른 의사 욕하는 의사.
④ 게으른 의사.
⑤ 환자의 주관적인 고통에 귀를 기울이지 않는 의사.
⑥ 성격적으로 자신없어 하면서 어물대는 의사.
⑦ 비능률적이고 또한 차분치 못한 의사.
⑧ 환자에게 정직하지 못한 의사.
⑨ 의사로서의 몸단장에 관심을 갖지 않은 의사.
⑩ 환자를 사람이 아닌 症例로 보는 의사.

9大非良醫師

① 바가지 씌우는 의사.
② 환자를 욕심껏 많이 받고 나서는 시간을 짧게 해서 보아주는 의사.
③ 약속시간보다 늦게 나와 환자를 오래 기다리게 하는 일이 잦은 의사.
④ 大酒家·好酒家로 평판이 나 있는 의사.
⑤ 치료비 받는 데에 너무 기를 쓰는 의사.
⑥ 인생목표를 돈과 사회적 지위에 둔 의사.
⑦ 야심에 차서 늘 혼자 잘난 체 해대는 의사.
⑧ 정신과적 문제 때문에 잠시 의사 일을 못한 적이 있던 의사.
⑨ 가정생활이 불행한 의사.

① 환자에 관한 비밀의 엄수다.
병을 진단하고 치료하는 과정에서 환자는 자기 사생활에 관한 비밀을 노출시키지 않을 수 없는 경우가 퍽 많이 생긴다. 성병을 앓는다든지, 아버지가 정신질환으로 자살하였다든지, 부부싸움하다가 홧김에 휘두른 칼에 찔렸다든지, 사채놀이하던 돈을 친구에게 날렸다든지, 환각제 남용을 한다든지, 복역한 적이 있다든지, 아내의 불륜을 참고 살아야 하는 남편의 경우라든지, 처녀임신 등등으로 사회가 겉으로 용납 못하는 비밀을 알게 되는 경우는 수없이 많겠다. 이런 비밀을 의사는 혼자만 알아야 한다.

② 의사는 언제나 진실만을 말해야 하는가라는 문제다.
의사가 거짓말을 하면 안 되는 것임은 너무도 분명하나 때로는 환자를 위해 거짓말을 하여야 할 때도 더라 있다. 불치병에 걸려 임종을 미구에 맞게 된 환자에게 모든 진실을 한꺼번에 다 이야기해 줄 수는 없다. 또는 급상으로 심하게 출혈하는 환자에게도 역시 바른대로만 이야기할 수는 없다.

③ 안락사의 문제다.
안락사란 의학에서 취급하는 사항이 아니라 철학 종교 법에서 취급하는 사항인 것이다. 이런 조건 모두에 다 해당하는 환자란 퍽 드물고, 또 법에서 이를 승인해 주는 나라도 많지가 않다. 유럽의 일부 국가와 미국의 몇 개 주에서는 그렇게 할수 있다고 하지만 정작 재판관이 그렇게 하라는 판결을 내리는 경우란 전 세계적으로 보아 손으로 꼽을 수 있을 정도의 수자이고, 또 막상 그런 판결장을 갖고 병원에 와도 의사마다 '나는 못하겠다'고 기피하는 경우가 많다. '어느 의사가 해라'고까지 법에서도 못하기 때문이다. 위의 절차를 밟지 않은 안락사는 안락사가 아니고 '살인'이다.

♣ 의사로서 나는 실력을 쌓아야 한다.
♣ 의사로서 나는 병을 치료하는 것 외에 환자를 교육도 시켜야 한다.
♣ 의사로서 나는 항상 환자의 마음을 위로하고 또 그에게 용기를 주어야 한다. 그리고 틈 나는 대로 일반계몽도 게을리 하지 말아야 한다.
♣ 의사로서 나의 길은 희생하는 업이니 욕심을 버릴 줄 알아야 한다. 때로는 치료해 내고자 하는 욕심 자체가 해로울 때가 있느니 최선을 다 하는데 에서 만족하리라. 나는 환자가 병고에서 해방되는 것을 보는 것을 보람으로 삼아야 한다.
♣ 의사로서 나는 모든 유혹에 대해 최소한 저항은 할 줄 알아야 한다.
♣ 의사로서 나는 심사숙고하는 자세를 견지하고 중립을 지키며 성실하여야 한다.
♣ 의사로서 나는 자신의 한계도 알아야 한다.
♣ 의사로서 나는 감상적이어서는 안 된다.
♣ 의사로서 나는 나의 건강과 정서적 안정을 위해 노력해야 한다.